Приложение 3 (акт)
к административному регламенту исполнения муниципальной функции «Осуществление муниципального АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВЫСЕЛКОВСКИЙ РАЙОН (наименование органа муниципального контроля) (место составления акта) (дата составления акта) ПРОВЕРКИ ОРГАНОМ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЖИЛИЩНОГО КОНТРОЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ, ГРАЖДАНИНА (место проведения проверки) (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата) (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя) Дата и время проведения проверки: «__» ___…